PERHATIAN! Mohon blangko diisi dengan benar. Data yang tidak lengkap, dan penulisan yang tidak benar berakibat permohonan tidak akan di proses.
FORMULIR PERMOHONAN SKCK, MOHON DIISI DENGAN SEBENAR-BENARNYA

- 1 Data Pribadi
- 2 Data Keluarga
- 3 Pendidikan
- 4 Perkara Pidana
- 5 Penggunaan
- 6 Selesai

Nama Lengkap
Tempat / Tanggal Lahir
(Format: DD/MM/YYYY)
Agama
Kebangsaan
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Status
Kawin
Tidak Kawin
Pekerjaan
Alamat
No. KTP
No. Kartu Keluarga
No Telp/HP

#### Istri / Suami

Nama Lengkap
Tempat / Tanggal Lahir
(Format: DD/MM/YYYY)
Agama
Kebangsaan
Pekerjaan

#### Bapak Sendiri

Nama Lengkap
Sudah Meninggal
Tempat / Tanggal Lahir
(Format: DD/MM/YYYY)
Agama
Kebangsaan
Pekerjaan
Alamat

#### Ibu Sendiri

Nama Lengkap
Sudah Meninggal
Tempat / Tanggal Lahir
(Format: DD/MM/YYYY)
Agama
Kebangsaan
Pekerjaan
Alamat

#### Saudara Sekandung/Tiri

Nama Lengkap | Tempat Lahir | Tanggal Lahir | Pekerjaan | Alamat |
--- | --- | --- | --- | --- | ---

Jenjang | Nama Sekolah/Lembaga | Kota | Tahun
--- | --- | --- | ---
1. SD (Sederajat) |  |  |
2. SMP (Sederajat) |  |  |
3. SMA (Sederajat) |  |  |
4. Univ./Perguruan Tinggi |  |  |

### Perkara Pidana :

1. Apakah Saudara pernah tersangkut perkara pidana?
Pernah
Tidak Pernah
2. Dalam perkara apa?
3. Bagaimana putusannya (vonis hakim)?
4. Apakah Saudara saat ini sedang dalam proses perkara pidana?
5. Dalam perkara/kasus apa?
6. Sampai sejauh mana proses hukumnya?
7. Bagaimana hasilnya / putusan terakhir?

### Pelanggaran :

1. Apakah Saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau norma-norma sosial lainnya?
Pernah
Tidak Pernah
2. Pelanggaran hukum dan atau norma-norma sosial apa?
3. Sampai sejauh mana proses hukumnya?

### Luar Negeri :

Pernahkah Saudara pergi keluar negeri ?

(Sebutkan tahun berapa, dalam rangka apa, dan negera mana yang dikunjungi)

Surat Keterangan ini akan Saya Gunakan Untuk:
Keterangan di atas saya buat dengan sebenarnya atas sumpah menurut kepercayaan saya, apabila di kemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar, maka saya sanggup dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

## Data Sedang disimpan. Harap ditunggu...

Cetak Bukti Pendaftaran
Perhatian! Harap simpan (cetak atau foto) bukti pendaftaran dan nomor registrasi untuk diserahkan pada petugas Polres.

#### Upload SKCK

File type harus jpg atau jpeg.